La classificazione del dolore pelvico cronico
 

Risulta importante fare chiarezza tra alcune forme di dolore , prima di passare ad una categorizzazione organica ed anatomica delle diverse sindromi dolorose che colpiscono la pelvi.  Il dolore riferito dolore riferito è frequente e la sua identificazione è importante per la diagnosi e il trattamento.  Esso indica la percezione di una sensazione dolorosa in una sede diversa da quella nella quale è stato provocato.  Il meccanismo che sottende a tale fenomeno è quello della convergenza  e della proiezione.  Nella fattispecie il meccanismo della convergenza vede la presenza di fibre afferenti viscerali e fibre afferenti somatiche scaricare sugli stessi neuroni di secondo ordine.  I centri nervosi superiori che ricevono le scariche dai neuroni di secondo ordine, non sono in grado di discriminare i segnali provenienti da due sedi differenti.  Il meccanismo dell’iperalgesia invece una maggiore sensibilità da parte dei recettori nocicettivi.  Questo può avvenire per  un danno intrinseco recettoriale, o per una maggiore esposizione del recettore alla noxa patogena, per presenza di citochine infiammatorie o per esposizione del recettore per danno tissutale.  Il fenomeno dell’iperalgesia comporta una riduzione della soglia del dolore che trasforma lo stimolo da scarsamente percettibile ad intenso.  L’allodinia invece è una condizione per la quale uno stimolo non doloroso, viene recepito come tale. Questi fenomeni , in particolar modo l’iperalgesia, sottendono a sindromi ben precise come la sindrome del colon irritabile, endometriosi, dismenorrea, sindrome dolorosa della vescica.   La sindrome dolorosa vulvare è ad esempio un tipico caso di allodinia cutanea che, in certi casi, possono essere associati con sindromi dolorose viscerali, come ad esempio la sindrome dolorosa vescicale.  Il dolore riferito può dipendere invece da una scarica eccessiva da zone somatiche, che vengono percepite come viscerali.  Sono implicati nel dolore muscolare anche strutture muscolari e tendinee del pavimento pelvico.  Ad esempio si possono avere entesiti,  borsiti che possono essere alla base di trigger point del dolore pelvico cronico. I gruppi muscolari coinvolti sono quelli del complesso spinale, addominale, pelvico. Probabilmente sono anche da ritenere coinvolti i muscoli degli arti inferiori e del torace.  La postura del corpo può pertanto lenire o accentuare una particolare sintomatologia dolorosa.  Al tono muscolare possono partecipare lo stress o l’attività sessuale, spesso come elementi potenzianti la nocicezione. L’iperalgesia è alla base di sindromi quali sindrome dell’intestino irritabile, sindrome del dolore vescicale, dismenorrea.  In questi casi si riconosce un trigger point ( infiammazione, infezione ), sui quali si innesca una sensibilizzazione a lungo termine. Il meccanismo dell’iperalgesia invece prevede la proiezione di più fibre sensoriali che scaricano sugli stessi neuroni di secondo ordine, pur provenendo da organi viscerali differenti.
Nel caso specifico gli organi in questione sono il colon, la vescica, l’utero, la prostata.

Classificazione delle sindromi da dolore pelvico cronico (CPP)

E’ fondamentale dare una classificazione delle varie forme di dolore pelvico cronico, perché solo se identificate, è possibile curarle. La prima valutazione è quella fenotipica, ovvero la presenza di segni patognomonici valutabili con l’esame istologico. Un esempio sono le ulcere di Hunner, viste alla cistoscopia, o granulomi all’istologa. La medesima sintomatologia possiamo averla anche con un quadro istologico assolutamente negativo, per questo è utile differenziare le varie tipologie. Lo stesso vale per la sindrome dell’intestino irritabile (IBS), in questo caso troviamo forme che si presentano principalmente con diarrea o con costipazione.  La fenotipizzazione si basa su meccanismi quando sono noti (ad esempio, l'infezione, ischemia, meccanismo autoimmune, o neuropatico). Nell’ assenza di meccanismi ben definiti, che descrivono la condizione dei sintomi, segni e, ove possibile, con indagini che sono in grado  di dimostrare la presenza di lesioni istologiche, o segni clinici patognomonici.  Tutte le sindromi prese in esame sono chiaramente tutte accomunate da un sintomo che è il dolore.

Le sindromi dolorose

La classificazione originale EAU  è stata ispirata dalla classificazione IASP  e molto lavoro intorno a ciò che è diventato noto come "il dolore” inteso come una “malattia" spesso associata a coinvolgimento psicologico, comportamentale, sessuale e funzionale.

Definizione di dolore pelvico cronico (CPP)

Il dolore pelvico cronico è il dolore cronico o persistente percepito  in strutture presenti all’interno del  bacino di uomini o donne. E 'spesso associato a conseguenze cognitive, comportamentali, sessuali ed emotive, spesso negative come pure sintomi tipici del tratto urinario inferiore, sessuale, dell'intestino, del pavimento pelvico o disfunzione ginecologica.  La percezione e localizzazione del dolore è tutt’altro che scontata. E’ richiesta una anamnesi precisa e delle indagini laboratoristiche e strumentali indaginose.

Nel caso di dolore nocicettivo documentato che diventa cronica - persistente nel tempo, il dolore
deve essere percepito come continuo o ricorrente per almeno 6 mesi. Il dolore può anche essere ciclico in un periodo di 6 mesi, un tipico esempio è quello della dismenorrea. Il periodo dei mesi è arbitrario, tuttavia, è stato preferito ai  3 mesi perché non sono state considerate abbastanza a lunghe, specialmente  se sono incluse le condizioni di dolore ciclico.  Alcune sindrome acute che passano sotto un meccanismo di sensibilizzazione centrale del dolore  ben documentato,  possono essere considerati croniche, indipendentemente dal tempo intercorso dalla comparsa dei sintomi. Il dolore ciclico è incluso nella classificazione e quindi la dismenorrea deve essere considerato come una sindrome da dolore cronico se è persistente e associata ad un interessamento cognitivo negativo, comportamentale, sessuale, o conseguenze emotive. Il dolore pelvico cronico può essere suddiviso in condizioni con patologia classica ben definito (come infezioni o patologie neoplastiche) e quelli senza evidente patologia. Ai fini di questa classificazione, il termine “dolore pelvico cronico” può sostituirsi ad un organo preciso “vulvodinia, sindrome della vescica dolorosa”. La sindrome da dolore pelvico cronico  (CPPS) indica la presenza di CPP, quando non vi è alcuna provata infezione o altra ovvia patologia locale che può spiegare il dolore. E 'spesso associata a coinvolgimento emotivo e cognitivo negativo, conseguenze comportamentali, sessuali, nonché con sintomi suggestivi del tratto urinario inferiore, sessuali, intestinali o di disfunzione ginecologica. CPPS è una sottobranca di CPP.

Ulteriori suddivisione di CPPS

La percezione del dolore in CPPS può essere messa a fuoco all'interno di un unico organo, più di uno degli organi pelvici e perfino associata a sintomi sistemici come la sindrome da stanchezza cronica (CFS), la fibromialgia (FM) o la sindrome di Sjögren. Quando il dolore è localizzato ad un unico organo, alcuni specialisti potrebbero voler considerare l'utilizzo di un termine organo-specifico come la sindrome della vescica dolorosa (BPS).  L'uso di una frase con la terminologia "sindrome" indica che, anche se possono esistere meccanismi periferici,  la neuromodulazione può essere più importante si possono verificare meccanismi di convergenza. Quando il dolore è localizzato a più di un sito d'organo,  dovrebbe essere usata la dizione il CPPS. Alcuni esperti preferiscono parlare sempre di sindrome da dolore pelvico cronica, scartando la classificazione topografica-anatomica, ma evidenziando la sintomatologia dolorosa e le ripercussioni cognitivo-comportamentali, e sintomatologia sessuale e funzionale. Le condizioni cognitivo-comportamentali  che devono essere considerate sono la depressione, l’ansia, i timori per il dolore o le sue implicazioni, strategie di difesa, e il disagio nelle relazioni. Entrambe ansia e depressione possono essere significativamente importanti almeno quanto ai sintomi concomitanti che sono rilevanti per il dolore,
disabilità e scarsa qualità di vita.  L’interpretazione catastrofica del dolore ha dimostrato di essere particolarmente saliente e variabile, prevedendo un soggettivo rapporto del dolore, la disabilità, e la scarsa qualità di vita, al di là delle variabili psicosociali dei pazienti come la depressione o fattori comportamentali come ad esempio la disfunzione sessuale auto-riportata. Si suggerisce che le CPPS a volte possano creare un senso di impotenza che può essere segnalato come opprimente, e può essere associato alla natura refrattaria sintomi dei pazienti. È importante notare che molti di queste conseguenze biologiche e psicosociali sono comuni ad altri problemi di dolore persistente, ma possono mostrare vari gradi
di rilevanza per un qualsiasi individuo che soffra di CPPS. In tutti i pazienti affetti da CPPS, queste conseguenze devono essere chiaramente descritte come parte del fenotipo (dove il termine fenotipo è usato per indicare  gli aspetti organici e patognomonici della sindrome). Passiamo alle considerazioni funzionali per la classificazione dei disturbi funzionali.

Sono patologie insorte secondariamente ai cambiamenti nei meccanismi di controllo di un organo o di un sistema, cioè, sono malattie caratterizzate da disturbi della funzione, come ad esempio, il transito intestinale lento, che  è un disturbo funzionale dell'intestino. La normale funzione dell'intestino non si verifica a causa di variazioni nei meccanismi che producono la defecazione, e quindi il controllo intestinale è anormale. Il termine non è usato nel senso di un disturbo funzionale psichiatrico. In molti casi di CPPS, questi sono associati ad anomalie funzionali a livello locale e anche sistemico. Questi devono anche essere definiti come parte del fenotipo. I disturbi del dolore funzionale non possono esprimere significative patologie negli organi, che invece he appaiono responsabili dei sintomi primari, ma sono associati con cambiamenti neurobiologici sostanziali, e cambiamenti fisiologici, raramente anche di tipo anatomico e nel Sistema Nervoso Centrale. Una ulteriore classificazione fa riferimento alla natura multisistemica del fenomeno. Passiamo ai sintomi principalmente osservati:

La dispareunia

La dispareunia è definita come un dolore percepito all'interno del bacino associato con l’attività sessuale penetrativa. Essa non ci dice nulla circa il meccanismo e può essere applicata a donne e uomini. Di solito è applicata alla penetrazione del pene, ma è spesso associata a dolore durante l'inserimento di un qualsiasi oggetto. Si può applicare al canale  anale, così come il rapporto vaginale.  Esso viene classicamente suddiviso in superficiale e profondo.

Sindrome del dolore perineale

La sindrome del dolore perineale vede un meccanismo di tipo un neuropatico, tipo di dolore che si percepisce nella zona di distribuzione del nervo pudendo, e può essere associata a sintomi e segni rettali, delle vie urinarie o disfunzioni sessuali. Non è quasi mai provata ed  evidente una patologia organica alla base. E 'spesso associata a coinvolgimento cognitivo negativo, comportamentale, emotivo e sessuale, così come con sintomi suggestivi del disturbo del tratto urinario inferiore, sessuale, intestinale o ginecologico. La sindrome del dolore perineale deve essere distinta dalla  nevralgia del pudendo, che è uno specifica malattia associata a dolore pelvico che è causato da danni ai nervi.