Prolasso del pavimento pelvico

Un rectocele è secondaria ad un difetto nella fascia di sostegno del retto che si traduce in un ernia della parete anteriore rettale e vaginale posteriore nel lume la vagina. La reale incidenza di rectoceles è sconosciuta. Wells et al. riportato un'incidenza del 12% di rectoceles all'esame fisico al momento di valutare i pazienti lamentandosi di incontinenza urinaria. 9 concomitante rettocele o enterocele riparazione è stata eseguita nel 35% dei pazienti sottoposti a una vescica sospensione Raz collo; tuttavia, il 65% dei pazienti che hanno subito la riparazione di un grado IV cistocele necessaria riparazione rettocele.  Per comprendere i concetti di base della riparazione del pavimento pelvico relax, l'anatomia del normale sistema di sostegno del pavimento pelvico dovrebbe essere rivisto brevemente. Il pelvico diaframma è il ripiano superiore del pavimento pelvico e consiste nel muscolo elevatore ei muscoli coccigei. Il diaframma urogenitale forma il secondo livello del pavimento pelvico e consiste nella bulbocavernoso, perinei trasversali, e muscoli dello sfintere anale esterno. Questi muscoli uniscono con anteriore fibre del muscolo elevatore per formare il tendine centrale del perineo. Il diaframma pelvico costituito dal muscolo elevatore dell'ano ed i muscoli coccigei e la loro fascia di investimento. Lo iato elevatore è una zona di relativa debolezza. Fibre Prerectal del muscolo elevatore dell'ano tra il retto e la vagina per aiutare a mantenere una pausa stretto che resiste prolasso degli organi pelvici. Il diaframma urogenitale, costituito dal bulbocavernoso, perinei trasversale superficiale e profonda, ed i muscoli dello sfintere anale esterno, e la loro investendo fascia, fornisce il secondo strato di supporto pelvico ed è ancorato al centro da tendine perineale centrale.  Il supporto fasciale del retto consiste fascia prerectal e la fascia pararettale. La fascia prerectal corre anteriore al retto dal sacchetto di Douglas al tendine centrale e impedisce protrusione del retto nella vagina. Esiste uno spazio virtuale tra la parete vaginale posteriore e la fascia prerectal, che offre una comoda piano di dissezione durante la riparazione rettocele. La fascia pararettale origine dalla parete pelvica laterale e spazza postero al retto, suddivisione in anteriore e posteriore fogli e formando un involucro fibroso intorno al retto. L'asse vaginale normale che si vede nel pavimento pelvico ben supportato protegge comodamente contro la formazione rettocele e in seguito prolasso pelvico. Due aree distinte della vagina sono visti se un asse vaginale normale è mantenuto. La vagina prossimale si trova ad un angolo di 110- 120 gradi rispetto all'orizzontale. La vagina distale, con la supporto dell'imbracatura come fornite dai levators, forma un angolo di 45 gradi dalla verticale. Ciò si traduce in un angolo midvaginal di 110 a 130 gradi. In donne con prolasso pelvico significativo piano, piatto elevatore lassismo e l'ampliamento del risultato elevatore iato in una scomparsa della normale curvatura della vagina e un asse vaginale quasi verticale, che facilita la formazione di rettocele. Vista laterale del bacino. La vagina distale forma un angolo di 45 gradi dalla verticale. La metà prossimale della vagina si trova sulla parte superiore della piastra elevatore, formando un angolo di 110 gradi dalla vagina. Elevatore lassismo piatto e la pressione in avanti da un risultato rettocele in un asse vaginale quasi verticale, che facilita il prolasso verso il basso degli organi pelvici. L'alta incidenza di rettocele concomitante e cistocele riguarda la fisiopatologia della debolezza del pavimento pelvico e la successiva formazione di rettocele. Parto si traduce in una serie di eventi che indeboliscono il sistema di supporto del pavimento pelvico: (a) passaggio della testa del bambino attraverso la vagina si allunga la prerectal e fascia pararettale e stacca la fascia prerectal dal corpo perineale; (B) la muscolatura elevatore e la sua fascia sono indeboliti, che permette lo iato elevatore per ampliare; (C) la normale restringimento dell'apertura vaginale è reso inefficace secondario ampliamento dello iato anogenitale e danni alla membrana UG. I cambiamenti operati dal parto sono ulteriormente arricchite da invecchiamento, la perdita di stimolazione estrogenica, l'obesità, il fumo, il lavoro faticoso / attività fisica, e cronica sforzare addominale, che è spesso visto in pazienti con malattie croniche respiratorie e tosse, costipazione e ostruzione dello sbocco vescicale. Inoltre, la perdita del asse vaginale normale, che è visto con il relax del pavimento pelvico (e può essere accentuata dopo la riparazione cistocele e / o interventi chirurgici anti-incontinenza), si traduce in inefficace trasmissione di pressioni intra-addominale. Questo può portare ad un peggioramento della preesistente prolasso pelvico e un aumento del rischio di incontinenza da stress. Difetti del corpo perineale sono spesso il risultato di lesioni subite durante il parto vaginale o episiotomia.

DIAGNOSI

La maggior parte dei rectoceles sono asintomatici. Se sintomatici, reclami rettocele correlati sono spesso legati a disfunzioni intestinali e comprendono costipazione, la necessità di digitalizzare la vagina per facilitare il passaggio delle feci, una sensazione di blocco in uscita, e una sensazione di feci tasche. Interessante, anche se i problemi con stipsi sono spesso correlati con un rettocele, molti pazienti riferiscono continue difficoltà con costipazione dopo la riparazione rettocele.  I pazienti possono anche lamentarsi di dispareunia e sintomi attribuibili al prolasso, come la sensazione di un rigonfiamento o seduto su una palla. Difetti del corpo perineale sono di solito asintomatici, ma i pazienti possono lamentare di incontinenza di feci liquide o flatus o perdita di sensibilità durante il rapporto sessuale secondaria ad un introitus allargata. La diagnosi di un difetto parete posteriore è realizzata in esame fisico. Esame del vano posteriore è migliore, utilizzare un divaricatore Sims o metà della speculum vaginale di spostare la parete vaginale anteriore anteriormente. Difetti corpo perineale sono associati con un introitus allargata ed una distanza diminuita tra l'ano e la faccia posteriore della vagina e sono classificati come segue: I°, una protrusione sul ring hymenal; II, una protrusione coinvolge il corpo perineale ma non lo sfintere anale; III, una protrusione coinvolge lo sfintere anale; IV, una protrusione estende nella mucosa anale. Un rectocele si manifesterà come un rigonfiamento estende dalla parete posteriore del vagina e viene classificata come segue: I, protrusione della parete vaginale posteriore a livello dell'anello hymenal; II, protrusione a livello della pausa; III, protrusione oltre il introitus. Rectoceles può inoltre essere classificati in base alla loro posizione nella vagina come basso, medio o alto.  Esame retto-vaginale rivelerà attenuazione della fascia e aiuta esclude enterocele coincidenza, che dovrebbe essere sospettata nel paziente con un alto rettocele. Con difetti della parete posteriore, la perdita di normale all'asse banana come della vagina inferiore e superiore si vede, come la vagina assumerà un orientamento dritto. Infine, defecografia e rettale dinamica esami radiologici sono utilizzati da alcuni autori nella diagnosi e la classificazione di difetti posteriori volta vaginale.

INDICAZIONI PER CHIRURGIA

I pazienti con difetti della parete vaginale posteriore sintomatici dovrebbero essere sottoposti a correzione chirurgica. La riparazione dei difetti asintomatici coincidente con altri interventi di chirurgia vaginale è controverso. Argomenti contro la riparazione di un rettocele asintomatica includono postoperatorio disfunzione coitale e lesioni rettali. Jeffcoate ha descritto un tasso del 30% di coito interrotto la dispareunia o dopo anteriore e posteriore riparazione 3; tuttavia, le recensioni più recenti valutano i risultati utilizzando tecniche attuali descrivono un 0% a 9% incidenza di disfunzione coitale. Lesione rettale non è stato un problema con tecniche chirurgiche attuali. Argomenti che favoriscono la riparazione del pavimento pelvico asintomatica relax durante la chirurgia vaginale concomitante comprendono il rischio di un più ampio e sintomatico prolasso pelvico (vale a dire, rettocele, enterocele, prolasso uterino) se la riparazione non è compiuta e la possibilità che i risultati della chirurgia anti-incontinenza simultanea sono migliorate se la riparazione è fatto. Procedure anti-incontinenza orientano la vagina in un asse verticale; tuttavia, pelvico riparazione del pavimento rilassamento aiuta a ripristinare l'asse normale quasi orizzontale del vagina. Restauro di questo asse riduce l'incidenza di prolasso postoperatorio, risulta più efficace trasmissione della pressione intraddominale al bacino, e dovrebbe migliorare i risultati della chirurgia anti-incontinenza contribuendo a fornire un forte tabellone contro cui il collo della vescica e dell'uretra (che sono secondariamente supportata dal pavimento pelvico) possono essere compressi. Questi argomenti, combinate con la possibilità di realizzare questo tipo di chirurgia senza introdurre significative perioperatoria morbilità, ci porta a privilegiare fortemente riparazione simultanea anche asintomatica moderata debolezza del pavimento pelvico, al momento delle procedure vaginale concorrenti.

TERAPIA ALTERNATIVA

Alternative alla riparazione al cedimento pavimento pelvico includono l'osservazione e ovuli intravaginali.

TECNICA CHIRURGICA

Gli obiettivi essenziali di riparazione rettocele comprendono (a) plicatura della fascia prerectal e pararettale, (a) restringimento dello iato elevatore da reapproximating il prerectal fibre elevatori; 3) riparazione del corpo perineale. Due giorni prima dell'intervento chirurgico, il paziente comincia una dieta liquida chiaro e inizia lassativi orali. Ad ampio spettro antibiotici per via endovenosa per coprire anaerobi, gram-negativi bacilli, e il gruppo D Enterococcus vengono somministrati prima dell'intervento.

Posizionamento e svincolo

Il paziente viene posto in posizione litotomica dorsale, e un imballaggio rettale Betadine imbevuto viene inserito per facilitare l'identificazione del retto e per evitare lesioni rettale. Il paziente è drappeggiato (imballaggio rettale è isolato dal campo operatorio con doppio drappeggio), e un catetere di Foley è collocato. Chirurgia anti-incontinenza, cistocele riparazione, la riparazione enterocele e isterectomia vaginale, se indicato, si compiono prima. Un divaricatore anello con ganci, applicata al perineo, aiuta nella esposizione laterale la cupola vaginale. La parete vaginale anteriore è retratto verso l'alto con un divaricatore Haney o ad angolo retto per migliorare la visualizzazione e aiutare a prevenire un eccessivo restringimento la vagina.

L'esposizione del corpo perineale

La riparazione rectocele inizia con il posizionamento di due pinze di Allis al margine posteriore del introitus nelle posizioni 5 e 7 in punto. Un'incisione a forma di V è fatto, e un segmento triangolare pelle perineale con la base del triangolo alla giunzione mucocutanea viene escissa tra i morsetti Allis, esponendo la corpo perineale attenuato.  (A) triangolo sovrastante rappresenta sede dell'incisione per questo passo. (B) riparazione del pavimento pelvico inizia con asportazione di triangolo pelle a livello della giunzione mucocutanea di posterior parete vaginale e perineo.

L'esposizione di difetto distale vaginale

Le pinze Allis vengono poi poste sulla linea mediana della parete posteriore della vagina, afferrare e elevando il rettocele nel suo punto medio. Saline viene iniettato lungo la parte posteriore parete vaginale per facilitare la dissezione. Con l'uso di un bisturi, una seconda incisione triangolare nella parete vaginale posteriore con la base del triangolo nel sito dell'incisione precedente e l'apice del triangolo sopra la piastra elevatore 2 a 3 pollici all'interno dell'anello hymenal. Questa è una incisione superficiale, attraverso la parete vaginale solo; una dissezione più profonda a questo punto rischia lesioni al retto. Forbici Metzenbaum vengono poi utilizzati per sviluppare un piano nettamente dai margini laterali del triangolo, sezionando tra la parete rettale erniato e la parete vaginale. Rimanendo il più vicino possibile alla parete vaginale per evitare lesioni al retto, la dissezione estende lateralmente, esponendo la fascia prerectal attenuato distale. L'isola triangolare parete posteriore della vagina che è stato creato dalla forma di V invertita incisione viene bruscamente asportato fuori la fascia elevatore prerectal e fibre. Questa pelle ridondante non viene scartata fino a quando il rettocele è interamente riparato; se la riparazione è accidentalmente troppo strette e / o eccessivamente restringe la vagina, il pezzo asportato di parete vaginale può essere utilizzato come un innesto libero.  (A) triangolo sovrastante rappresenta sito di incisione lungo parete posteriore della vagina. (B) Con dissezione laterale e escissione della parete vaginale, il sottostante fascia pararettale e prerectal è esposto.

L'esposizione di difetto vaginale prossimale

La fascia prerectal è esposto facendo scorrere le forbici Metzenbaum sotto la parete vaginale posteriore dall'apice del precedente incisione triangolare al bracciale del vagina. La parete posteriore della vagina viene incisa lungo la linea mediana. Questa incisione è fatto dall'apice del precedente incisione triangolare manicotto vaginale. Un dimensioni adeguate striscia rettangolare di parete vaginale posteriore è asportato (una maggiore gravità del prolasso richiede una resezione più ampia di parete vaginale posteriore), esponendo il pararettale attenuata e la fascia prerectal prossimale.  Uso di un divaricatore Haney o ad angolo retto sulla parete vaginale anteriore a questo punto aiuta prevenire la resezione di una quantità eccessiva di parete posteriore della vagina, riducendo così il rischio di stenosi vaginale postoperatorio. La resezione insufficiente sufficiente parete vaginale rischia una riparazione debole e la formazione di creste dolorose durante la ricostruzione.  (A) linea verticale sovrastante rappresenta sito di incisione lungo parete posteriore della vagina, che si estende dal precedente vertice triangolare polsino vaginale. (B) A rettangolare lembo di parete vaginale posteriore è asportato, esponendo la pararettale attenuata e la fascia prerectal prossimale.

Plicatura di Prerectal e pararettale Fascia

A questo punto l'attenzione è rivolta verso la riparazione del rettocele. La parete vaginale anteriore è retratto verso l'alto, e il retto distale è retratto verso il basso con un Haney o ad angolo retto divaricatore. Questo protegge il retto, riduce la rectocele, e facilita riposizionamento della fascia pararettale e prerectal. Inizia la ricostruzione all'apice del rettocele e viene effettuata al livello dello iato elevatore con una corsa, bloccaggio 2-0 poliglicolico sutura acido. Ogni passaggio ago incorpora il bordo della parete vaginale e punture generose della fascia prerectal e la fascia pararettale bilateralmente. Cerchiamo di reapproximate il complesso legamento sacrouterine / cardinale con il morso iniziale di questa porzione di riparazione per diminuire il rischio di successiva formazione enterocele.  (A) A esecuzione, blocco, sutura riassorbibile è utilizzato per reapproximate parete vaginale e la fascia prerectal e pararettale fino al livello dei levators. (B) Schema dimostra strati incorporati con la riparazione.

Riparazione del muscolo elevatore Hiatus

Due o tre figure-of-otto 2-0 punti staccati acido poliglicolico sono collocati, chiudendo la parete vaginale posteriore distale al livello del perineo. Questo sutura incorpora gli stessi strati come descritto in precedenza. Mentre la ricostruzione continua, ogni lato della parete vaginale deve proporzionalmente riunirsi tale che l'aspetto più distale della riparazione, al bivio muco-cutanea, è riapprossimato uniformemente. Riposizionamento del muscolo elevatore fascia prerectal a questo livello ripristini l'asse normale della vagina. Pertanto, l'esame di riparazione, a questo punto dovrebbe rivelare una parete posteriore della vagina ben supportato con una concavità (corrispondente alla normale all'asse midvaginal di 110 gradi) per la riparazione prossimalmente. Infine, un contorno regolare senza creste Va osservato lungo la linea di sutura. Le fibre elevatori prerectal sono riapprossimato con suture assorbibili interrotti posizionati in modo cifra di otto.

Riparazione del Corpo perineale

Diversi punti di sutura materasso verticali di 2-0 acido poliglicolico sono usati per approssimare la bulbocavernoso, perineale trasverso, e muscoli dello sfintere anale esterno. Questo riunisce i muscoli del diaframma UG, ricostruire e fornire supporto al tendine centrale. La pelle perineale è chiusa con una corsa 4-0 poliglicolico sutura acido, e un imballaggio vaginale antibiotico impregnato viene collocato. Questa procedura viene eseguita come un intervento chirurgico ambulatoriale. Il catetere di Foley e l'imballaggio vaginale sono rimossi diverse ore dopo l'intervento, i pazienti sono preparati per scaricare da 6 a 20 ore dopo l'intervento. I pazienti vengono inviati a casa con antibiotici per via orale e sono mantenuti su emollienti delle feci per 1 mese. Infine, i pazienti sono incoraggiati a riprendere presto coito postoperatorio per garantire il normale ripresa della funzione sessuale.

RISULTATI

Complicazioni

Ritenzione urinaria è la complicanza più frequente di riparazione rettocele e si verifica nel 12,5% dei pazienti. 1 ritenzione in questi pazienti è temporanea e raramente dura più parecchi giorni. Fistola retto-vaginale non è stato visto nella nostra serie, ma è stata riportata nel 5% dei pazienti sottoposti a riparazione del pavimento pelvico. 5 dispareunia può essere scongiurato da non eccessivamente restringimento della vagina, evitando sutura direttamente nelle levators, e non lasciando irregolari, creste dolorose lungo la riparazione. Altro complicanze della chirurgia vaginale sono infezioni, emorragie, accorciamento vaginale, vaginale inclusione muro formazione di cisti e fistole.

Risultati

Rettocele ricorrente è molto raro e non si è verificato in nessuno dei 95 pazienti che abbiamo recentemente recensito. Tuttavia, ricorrente prolasso pelvico può essere previsto come ben il 7,5% dei pazienti nel post-operatorio. La costipazione non si risolve nel 50% dei pazienti sottoposti a riparazione del rettocele per questa denuncia; questo è probabilmente il risultato di l'eziologia multifattoriale di costipazione in molti pazienti.