Meccanismi alla base del dolore pelvico cronico

Questo campo dell’urologia risulta uno dei più oscuri.  Per molto tempo ci si è concentrati sull’idea che questo fenomeno fosse generato da una noxa patogena interna  o periferica all’organo, prime fra tutte le infezioni e le flogosi.  Oggi sappiamo che gran parte del meccanismo che è alla base del processo patologico si basa su un coinvolgimento del sistema nervoso centrale. In particolare si attribuisce ad uno stimolo iniziale come una infiammazione,  il primum movens,  che poi mantiene ed alimenta un meccanismo che tende a cronicizzare. Il tutto passa attraverso un coinvolgimento dei più alti livelli del sistema nervoso centrale come i centri deputati alla percezione delle emozioni, oltre che del dolore. Da qui emerge un primo concetto fondamentale, che è la necessità di un approccio multidisciplinare.

I tipi di dolore coinvolti nel dolore pelvico cronico

A) Meccanismi legati al dolore acuto

B) Meccanismi legati al dolore cronico

C) Rrisposte e meccanismi emotivi, cognitivi, comportamentali e sessuali, legati al dolore pelvico cronico.

Spesso non sono evidenti segni chiari di traumatismo tissutale, flogosi o infezioni.  Il fatto che però , anche se raramente questi fenomeni  siano presenti, ne giustificano una ricerca in corso di diagnosi. Come si diceva precedentemente, lo stimolo nocicettivo è il primo artefice del meccanismo che tende ad attivare direttamente il recettore, o l’attivazione periferica della via afferente.  A questo punto si può instaurare una condizione per la quale lo stimolo nocicettivo tende ad auto alimentarsi, inducendo una sensibilizzazione esagerata dei recettori.  Si verifica pertanto una attivazione di fibre afferenti anche usualmente inutilizzate” dette silenti”, specialmente per stimoli di scarsa entità, ma che a causa della ipersensibilizzazione  del recettore, scarica in modo esagerato sulle vie efferenti. Questi meccanismi sono tipici del dolore cronico, tuttavia possono essere un trigger per altre vie nervose che sono quelle che sottendono al dolore cronico, mantenendone la percezione anche in assenza di patologia periferica in corso. Sono stati individuati anche i possibili meccanismi che possono essere alla base dei meccanismi di sensibilizzazione recettoriale.

A) Lesione tissutale che può esporre il recettore alla noxa patogena in modo più diretto.

B) Modificazioni del microambiente con rilascio di mediatori flogistici

C) Danno recettoriale intrinseco che ne aumenta la sensibilità agli stimoli nocicettivi.

I primi due meccanismi mirano ad un abbassamento della soglia  dello stimolo, il terzo invece è correlato ad un aumento della reattività alla noxa.

Meccanismi  del sistema nervoso centrale coinvolti nella sensibilizzazione del dolore pelvico cronico.

Esiste la possibilità che il sistema nervoso centrale auto-alimenti il meccanismo nocicettivo, provocando una sensibilizzazione. Anche in questo caso sono stati evidenziati tre possibili meccanismi. Il primo meccanismo vede la possibilità di variare la trascrizione proteica, e nei cambiamenti strutturali neuronali, oltre che nel numero e nel tipo di sinapsi ( connettività neuronali ). Questi meccanismi possono avvenire in pochi giorni. I meccanismi legati al midollo spinale, sono alla base di riduzione della soglia del dolore ed aumento della durata della risposta. La sede di questi fenomeni vede l’interessamento delle corna dorsali del midollo. Si capisce bene come uno stimolo periferico possa essere amplificato a questo livello, anche se si tratta di sollecitazioni cutanee che normalmente non provocano dolore. Questo meccanismo è noto come allodinia ovvero la percezione di dolore avvertita a seguito di uno stimolo tattile o termico o vibratorio, ma non di natura nocicettiva. L’iperalgesia viscerale, invece coinvolge il reclutamento di fibre nervose sottili, che normalmente per essere stimolate richiedono una sollecitazione più energica. Il paziente avrà pertanto una sensibilizzazione centrale causata da stimoli che normalmente sono sotto soglia, e che possono provocare un annullamento o una iper eccitabilità del desiderio a mingere o a defecare. Quindi gli stimoli possono essere letti come nocicettivi anche quando non lo sono o amplificati, quando sono molto bassi rispetto alla soglia. Questi meccanismi sono alla base della sindrome del dolore vescicale, o dell’intestino irritabile. Un meccanismo simile che interessa i muscoli è alla base della fibromialgia. Esiste infine una modulazione sovraspinale della percezione del dolore. È fondamentale evidenziare che la nocicezione è un processo che non coinvolge solo recettori e fibre di trasmissione, ma recluta centri superiori deputati alla elaborazione di emozioni.  Il dolore è definito dalla Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) come "un'esperienza sensoriale ed emotiva sgradevole associata ad un danno reale o potenziale dei tessuti, o descritta in termini di tale danno ".  L’encefalo può interferire con la modulazione delle vie della nocicezione a livello del midollo spinale. Esistono infatti vie discendenti in grado di inibire o potenziare il dolore. Diversi neurotrasmettitori e neuromodulatori sono coinvolti in queste vie discendenti inibitorie del dolore. Il più comuni contendenti sono gli oppioidi, la 5-idrossitriptamina e la noradrenalina. I processi psicologici che sottendono alle emozioni, il pensiero ed il comportamento coinvolgono delle reti neurali piuttosto che singoli centri nervosi distinti. Alcuni di questi processi sono particolarmente evoluti e complessi ed altri più ancestrali e semplici in termini evolutivi, e la loro interazione con il meccanismo nocicettivo, e la sua  elaborazione, risulta piuttosto complessa. I diversi meccanismi  psicologici influenzano la modulazione nocicettiva  al livello più alto. Questi possono inibire o facilitare lo stimolo doloroso permettendone il raggiungimento al livello della  coscienza e la valutazione e l'interpretazione di quel segnale, permetteranno anche di modulare la risposta al messaggio nocicettivo e quindi l'esperienza del dolore. Inoltre, scendendo percorsi rappresentano gli stati cognitivi, emotivi e comportamentali a livello della colonna vertebrale e periferici. Oggi l’utilizzo della PET e della RMN funzionale ha permesso di identificarla presenza di molteplici vie correlate ad aree precise corticali. L’umore, la concentrazione , il livello di attenzione sono probabilmente correlate a queste vie, e possono inibire la percezione del dolore stesso. Questo meccanismo viene utilizzato per ridurre il dolore in un breve lasso di tempo, tuttavia a lungo tempo può essere alla base del dolore cronico stesso. Questo coinvolgimento di learning Center che vedono il coinvolgimento di centri superiori, può essere sia a livello conscio e subconscio, ed è chiaramente significativo il fenomeno di neuroprocessing sopratentoriali di nocicezione e del dolore. A lungo termine il potenziamento  può anche verificarsi a qualsiasi livello all'interno del sistema nervoso, in modo che i percorsi per specifiche o combinazioni di stimoli possano diventare identificabili, pertanto un individuo può diventare  vulnerabile alle sensazioni percepire, che non sarebbero normalmente vissute come dolorose. Lo stress può modificare il sistema nervoso per produrre cambiamenti biologici a lungo termine. Questi cambiamenti strutturali possono essere responsabili, specialmente durante primi anni di vita, di eventi della vita negativi che sono associati con varie sindromi di dolore cronico.  Al paziente deve essere chiesto di significativi eventi della vita negativi, che possono produrre questi risposte biologiche, e hanno anche un effetto sul benessere psicologico del paziente. Il sistema nervoso autonomo, può influenzare la modulazione del dolore pelvico cronico. Ci sono buone evidenze che il danneggiamento di fibre afferenti possono sviluppare una sensibilità alla stimolazione simpatica, sia sul sito di lesione che più centralmente, in particolare al livello delle corna dorsali. Nel dolore viscerale, le vie efferenti al sistema nervoso centrale possono essere influenzate da cambiamenti centrali e tale modifica del messaggio efferente può produrre una significativa disfunzione d'organo. Tutte queste anomalie funzionali  possono avere un effetto significativo sulla qualità della vita (QoL) e devono essere gestite in modo appropriato.

Ruolo del sistema endocrino nella modulazione del dolore pelvico cronico.

Il sistema endocrino è coinvolto nella funzione viscerale. Gli eventi della vita di rilievo, in particolare quelli che riguardano i primi anni di vita, possono alterare lo sviluppo dell'asse ipotalamo - ipofisi - surrene e le sostanze chimiche da esso rilasciate. E’ noto infatti che queste sostanze possono essere rilasciate in conseguenza ad alti livelli di stress per essere in parte dovute ad un aumento della trascrizione dei fattori di rilascio dei cortico-steroidi. Una  Upregulation di fattori di rilascio dei corticosteroidi è stata implicato in diversi stati di dolore, come l'ipersensibilità rettale per la distensione rettale. Questo modello suggerisce un'azione di fattori di rilascio dei cortico-steroidi sui mastociti. Una gamma di malattie legate allo stress sono state proposte, ad esempio la sindrome del colon irritabile e la sindrome del dolore vescicale.  Vi sono anche prove a suggerire che gli ormoni sessuali modulino anche la nocicezione e percezione del dolore allo stesso tempo.

Ruolo della genetica nel dolore pelvico cronico

Un individuo che ha avuto una sindrome di dolore cronico ha più probabilità di sviluppare un altro evento simile. Una vasta gamma di variazioni genetiche sono state descritte, e che possono spiegare il dolore in alcuni casi. Molti di questi hanno a che fare con i cambiamenti minimi dei trasmettitori e dei loro recettori. Tuttavia, il quadro è più complicato visto che lo sviluppo, l'ambiente ed i fattori sociali influenzano anche la situazione.