Tumori dell'uretra

 

 

EPIDEMIOLOGIA

Primaria UC è considerato un tumore raro, rappresentando <1% di tutte le neoplasie maligne. Il progetto RARECARE, che è stato istituito per descrivere l'epidemiologia di rara urogenitale tumori in 64 registri europei basati sulla popolazione del cancro (che copre il 32% della popolazione dei 27. Gli Stati membri dell'Unione europea (UE), ha riferito di recente su 1.059 nuovi casi di uretrale epiteliale
tumori rilevati tra il 1995 e il 2002 (9). All'inizio del 2008, la prevalenza di UC nei 27 paesi dell'UE è stata 4.292 casi con un'incidenza annuale stimata di 655 nuovi casi. Il rapporto standardizzato per età è stata di 1,1 per milione di abitanti (1,6 / milioni di uomini e 0,6 / milioni di donne, un rapporto maschi-femmine di 2,9); c'erano differenze tra le regioni europee; potenzialmente causata da registrazione o classificazione. Analogamente, in un analisi del Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) del database, l'incidenza di primaria UC raggiunto il picco nel > 75 anni di età (7,6 / 1.000.000). Il tasso standardizzato per età è stato di 4,3 / milioni di uomini e 1,5 / milioni di donne, ed era quasi trascurabile nei soggetti di età <55 anni (0,2 / milioni).

Eziologia e fattori di rischio

Per UC primaria maschile, vari fattori predisponenti sono stati segnalati, tra cui stenosi uretrali, irritazione cronica dopo il cateterismo intermittente / uretroplastica, irradiazione esterna, impianto di semi radioattivi, e l'infiammazione uretrale / uretrite cronica dopo trasmesse sessualmente malattie (cioè condilomi associati con il virus del papilloma umano. In femminile UC, uretrale diverticoli e infezioni ricorrenti delle vie urinarie sono stati associati con carcinoma primario. Cancella cellulare adenocarcinoma può anche avere origine congenita.

ISTOPATOLOGIA

Sia il progetto RARECARE e database SEER hanno riferito che carcinoma uroteliale dell'uretra è il tipo istologico predominante di tumore uretrale primaria (54-65%), seguito dal carcinoma a cellule squamose (SCC; 16-22%) e adenocarcinoma (AC; 10-16%) (9,10). Una recente analisi SEER di 2.065 uomini con uretrale primaria tumore (età media: 73 anni) ha rilevato che il carcinoma uroteliale (78%) era più comune, e SCC (12%) e AC (5%) erano significativamente meno frequenti. Nelle donne, un recente rapporto del Registro Tumori Nazionale del Paesi Bassi il cancro uretrale primario ha riferito che il carcinoma uroteliale è verificata nel 45% dei casi, seguita da AC a 29%, SCC nel 19%, e altre entità istologiche a 6%. Molti altri tipi istologici rare di tumori uretrali sono state descritte in questi studi.

CLASSIFICAZIONE

Sistema di stadiazione TNM

Negli uomini e donne, UC è classificato secondo la 7 ° edizione della classificazione TNM e si  dovrebbe  considerare che esiste un sistema di stadiazione TNM separato per prostatica UC. Da segnalare, per i tumori che si verificano in uretrale fase diverticolo T2 non è applicabile uretrale diverticoli mancano muscolo periuretrale.

Classificazione TNM (7 th edizione) per UC. Stadio del tumore primario è separato in UC e UC di prostata
 

T - Tumore primitivo (uomini e donne)
Tx
Il tumore primitivo non può essere valutato
Tis
carcinoma
in situ
T0
Nessuna evidenza di tumore primitivo
Ta
Carcinoma papillare non invasivo
T1
Tumore che invade il tessuto connettivo subepiteliale
T2
Tumore che invade qualsiasi delle seguenti strutture: corpo spongioso, prostata, muscoli peri-uretrale
T3
Tumore che invade qualsiasi delle seguenti strutture: corpo cavernoso, invasione di là prostatica capsula, parete vaginale anteriore, collo vescicale
T4
Tumore che invade altri organi adiacenti
 

 

Tumore primario in uretra prostatica
Tx
Il tumore primitivo non può essere valutato
Tis pu
carcinoma
in situ
nell'uretra prostatica
Tis pd
carcinoma
in situ
nei dotti prostatici
T0
Nessuna evidenza di tumore primitivo
T1
Tumore che invade il tessuto connettivo subepiteliale (solo in caso di concomitante uretrale prostatica coinvolgimento)
T2
Tumore che invade qualsiasi delle seguenti strutture: corpo spongioso, stroma prostatico, periuretrali muscolo
T3
Tumore che invade qualsiasi delle seguenti strutture: corpo cavernoso, al di là della capsula prostatica, collo vescicale
T4
Tumore che invade altri organi adiacenti

N - Linfonodi regionali
Nx
I linfonodi regionali non possono essere valutati
N0
Nessun metastasi linfonodali regionali
N1
Metastasi in un solo linfonodo
<
2 cm di dimensione massima
N2
Metastasi in un singolo linfonodo> 2 cm di dimensione massima o più nodi

M - Metastasi a distanza
mx
Metastasi a distanza non accertabili
M0
No metastasi a distanza
M1
metastasi a distanza
 

Grado tumorale

Il precedente sistema di classificazione dell'OMS del 1973, che la differenzia carcinomi uroteliali in tre diversi gradi (G1-G3) è stato sostituito dal sistema di classificazione del 2004 che differenzia uroteliale UC in PUNLMP, basso grado e di alta qualità. Non uroteliale UC è classificato da un sistema trinomio che distingue tra ben differenziato (G1), moderatamente differenziato (G2), e tumori scarsamente differenziati (G3).

I diversi sistemi di classificazione secondo l'OMS 1973 e 2004 sistemi

•  
• grading istopatologico di uroteliale e non uroteliale primaria UC
• PUNLMP
• Neoplasia uroteliale papillare di basso maligna
• potenziale
• basso grado
• Beh differenziata
• alta qualità
• scarsamente differenziato
• Non-uroteliale UC
• Gx
• Il tumore di grado non valutabile
• G1
• Beh differenziata
• G2
• Moderatamente differenziato
• G3
• scarsamente differenziato
   

Raccomandazione
LE
GR
Stadiazione patologica e la classificazione di primaria UC dovrebbero seguire i 2009 TNM classificazione und WHO 2004 sistema di classificazione.
3
B

SOPRAVVIVENZA

La sopravvivenza a lungo termine dopo carcinoma uretrale primaria Secondo il progetto RARECARE, la media a 1 e la sopravvivenza globale a 5 anni nei pazienti con UC in Europa è 71% e 54%, rispettivamente. Con più lungo follow-up, l'analisi SEER di 1.615 casi segnalati mediana a 5 e 10 anni i tassi di sopravvivenza complessivi del 46% e del 29% rispettivamente. Cancro-specifica la sopravvivenza a 5 e 10 anni è stato 68% e 60%, rispettivamente.

Predittori di sopravvivenza nel carcinoma uretrale primaria

In Europa, la sopravvivenza media a 5 anni non differiscono sostanzialmente tra i sessi. Predittori di riduzione della sopravvivenza nei pazienti con UC primaria sono:
• Avanzate età e gara ( > 65 anni)
• Fase, grado, nodale coinvolgimento e metastasi
• Tumore dimensione e prossimale tumore  posizione
• Estensione di chirurgico trattamento e trattamento modalità
• Sottostante istologia

Alcune limitazioni devono essere presi in considerazione nell'interpretazione di questi risultati. Nello studio olandese, il i numeri erano bassi (n = 91). Nella grande database SEER (n = 2.046), la terapia non è ben specificato in relazione per la sopravvivenza. Infine, a differenza del progetto RARECARE, i risultati opposti sono stati riportati nella banca dati SEER in relazione al ruolo di istologia sulla sopravvivenza nei pazienti di sesso maschile.
 

Conclusione

LE
I fattori di rischio per la sopravvivenza in UC primaria sono: l'età, lo stadio del tumore e grado, stadio linfonodale, la presenza di lontano
metastasi, istologico tipo, tumore dimensione, tumore posizione, e tipo e modalità di trattamento.

Diagnosi e stadiazione

Storia

Quando diventano clinicamente evidente, la maggior parte dei pazienti (45-57%) con primario presente UC con sintomi associata con malattia localmente avanzata (T3 / T4). Alla presentazione iniziale ematuria visibile o sanguinosa secrezione uretrale è riportato in fino al 62% dei casi. Altri sintomi della malattia localmente avanzata sono una massa extraurethral (52%), l'ostruzione dello sbocco vescicale (48%), dolore pelvico (33%), fistola urethrocutaneous (10%), la formazione di ascessi (5%) o dispareunia.

Esame clinico

Negli uomini, l'esame obiettivo dovrebbe comprendere la palpazione dei genitali extern per indurimenti sospetti o masse e esame rettale digitale. Nelle donne, un ulteriore esame pelvico con un'attenta ispezione e palpazione dell'uretra deve essere eseguita, in particolare in quelli con insorgenza primario di irritative o ostruttiva svuotamento. Inoltre, l'esame bimanuale, se necessario, in anestesia generale, deve essere eseguita per la stadiazione clinica locale e per escludere la presenza di tumori colorettali o ginecologiche. Palpazione inguinale bilaterale dovrebbe essere condotta per valutare la presenza di linfonodi ingrossati, descrivendo posizione, dimensione e mobilità

Citologia urinaria

Il ruolo della citologia urinaria in primaria UC è limitato, e la sua sensibilità varia tra il 55 e il 59%. Tasso di rilevamento dipende dalla entità istologica sottostante. Nei pazienti di sesso maschile, la sensibilità per uroteliale carcinoma e SCC è stato segnalato per essere 80% e 50%, rispettivamente, mentre in pazienti di sesso femminile sensibilità è stata trovato per essere 77% per SCC e il 50% per il carcinoma uroteliale.

Uretrocistoscopia diagnostica e biopsia

Uretrocistoscopia diagnostica e biopsia consente la valutazione primaria di un tumore uretrale in termini di estensione del tumore, localizzazione e istologia sottostante. Per consentire una valutazione accurata patologica di chirurgia margini, siti biopsia (prossimale / distale finali) devono essere marcati e inviati insieme alle informazioni cliniche al patologo. Esame cystoscopic accurata è necessaria per escludere la presenza di vescica concomitante tumori. Una biopsia a freddo tazza consente il recupero del tessuto accurato per l'analisi istologica ed evita artificiale danni ai tessuti. Nei pazienti con lesioni più grandi, la resezione transuretrale (opzionalmente in uomini sotto sangue del pene arrestare utilizzando un laccio emostatico) può essere eseguita per la diagnosi istologica. Nei pazienti con sospetta uroteliale carcinoma dell'uretra prostatica o condotti, resettoscopio ciclo biopsia dell'uretra prostatica (a 5 e 7 posizioni in punto del collo della vescica e distalmente intorno alla zona del verumontanum) possono contribuire a un tasso di rilevamento migliorato.

Imaging radiologico

L'imaging radiologica del cancro uretrale mira a valutare in misura locale del tumore e di individuare linfatico e diffusione metastatica a distanza. Per la stadiazione locale, vi è una crescente evidenza che la risonanza magnetica (MRI) è superiore alla tomografia computerizzata (TC) in termini di precisione di messa in scena. Imaging di linfonodi regionali metastasi dovrebbero concentrarsi su linfonodi inguinali e pelvici, utilizzando la risonanza magnetica o TAC. messa in scena Distant dovrebbe concentrarsi sul petto e fegato, con TC del torace e dell'addome in tutti i pazienti con malattia invasiva ( > cT1N0M0). Se è richiesta l'imaging del restante urotelio, poi CT dovrebbe includere CT urografia con una fase escretoria.

Linfonodi regionali

In contrasto con il cancro del pene, in cui linfonodi clinicamente ingranditi al momento della diagnosi iniziale non sono infrequenti dovute a condizioni infiammatorie, ingrossamento dei linfonodi nel carcinoma uretrale rappresentano spesso la malattia metastatica. Negli uomini, linfatici dalla uretra anteriore drenano nei linfonodi inguinali superficiali e profondi e successivamente alla pelvica (esterna, otturatore e iliaca interna) linfonodi. Viceversa, vasi linfatici dell'uretra posteriore drenare nei linfonodi pelvici. Nelle donne, la linfa del terzo scarichi prossimali le catene linfonodali pelviche, mentre i due terzi distali drena inizialmente in inguinale superficiale e profondo nodi. Controllo nodale nel cancro uretrale può essere raggiunta sia con dissezione dei linfonodi regionali, radioterapia o la chemioterapia. Attualmente, non vi è alcuna chiara evidenza a sostegno bilaterale profilattica linfoadenectomia inguinale e / o pelvica in tutti i pazienti con cancro uretrale. Tuttavia, in pazienti clinicamente inguinale allargata / linfonodi pelvici o tumori invasivi, linfoadenectomia regionale dovrebbe essere considerata per trattamento iniziale perché la cura potrebbe ancora essere realizzabile con malattia limitata.

Conclusione
LE
I pazienti con clinicamente ingrossamento dei linfonodi inguinali o pelvici spesso mostrano linfonodo patologico metastasi.
3
Raccomandazioni
LE
GR
La diagnosi comprende uretrocistoscopia con la biopsia e citologia urinaria.
3
B
TC del torace e dell'addome dovrebbe essere utilizzato per valutare metastasi a distanza.
3
B
Pelvico MRI è il metodo preferito per valutare estensione locale del tumore uretrale.
3
B

TRATTAMENTO DEI LOCALIZZATA PRIMARIA

CARCINOMA DELL'URETRA

Trattamento del carcinoma localizzato uretrale primario nei maschi. In precedenza, il trattamento del cancro anteriore dell'uretra maschile ha seguito la procedura per il cancro del pene, con aggressivo escissione chirurgica della lesione primaria con un ampio margine di sicurezza. Uretrale distale tumori mostra significativamente migliorato i tassi di sopravvivenza rispetto ai tumori prossimali. Pertanto, il trattamento ottimizzando di uretrale distale cancro è diventato il centro dei clinici per migliorare il risultato funzionale e la qualità della vita, preservando la sicurezza oncologica. Una serie retrospettiva trovato alcuna evidenza di recidiva locale, anche con < 5-mm margini di resezione (follow-up: 17-37 mesi), negli uomini con pT1-3N0-2 anteriore UC trattati con ben definito chirurgia del pene conservazione e ulteriore iliaca / linfoadenectomia inguinale per sospetto clinico malattia linfonodale. Questo suggerisce che la prognosi è determinata principalmente dalla fase nodale. Risultati simili per la fattibilità della chirurgia del pene conservazione sono stati segnalati in altre serie retrospettiva.
 

Raccomandazione
LE
GR
Nei tumori uretrali anteriori localizzati, chirurgia del pene conservazione è un'alternativa alla primaria urethrectomy, se margini chirurgici negativi possono essere raggiunti.
3
B

Trattamento del carcinoma uretrale localizzato nelle femmine. Chirurgia Urethrectomy e uretra-sparing. Nelle donne con tumore uretrale localizzato, per fornire la massima possibilità di cura locale, radicale primario urethrectomy dovrebbe rimuovere tutto il tessuto periuretrale dal muscolo bulbocavernoso bilaterale e distalmente, con un cilindro di tutti adiacenti tessuti molli fino al collo sinfisi pubica e della vescica. Chiusura del collo vescicale e la diversione prossimale attraverso appendico-vesicostomy per lesioni uretrali anteriori primario ha dimostrato di fornire risultati funzionali soddisfacenti nelle donne. Molte serie recenti hanno riportato esiti nelle donne con tumore sottoposti prevalentemente anteriore dell'uretra trattamento primario con uretra-sparing chirurgia o radioterapia, rispetto al urethrectomy primaria, con l'obiettivo di mantenere l'integrità e la funzionalità del tratto urinario inferiore. In serie a lungo termine con follow-up di 153-175 mesi, locale ricorrenza tariffe in donne in fase di parziale urethrectomy con intraoperatoria congelato- Analisi sezione erano 22-60%, e la resezione distale manica di> 2 cm provocato l'incontinenza urinaria secondaria nel 42% dei pazienti che hanno richiesto un intervento chirurgico ricostruttivo aggiuntivo. Tecniche chirurgiche di ablazione, cioè, resezione transuretrale (TUR) o laser, utilizzato per piccole cancro uretrale distale, hanno portato ad un notevole tasso di fallimento locale del 16%, con un tasso di sopravvivenza cancro-specifica del 50%. Questo sottolinea il ruolo fondamentale degli enti locali controllo del tumore in donne con tumore uretrale distale per prevenire la progressione locale e sistemica.

Radioterapia

Nelle donne, la radioterapia è stata studiata in diverse vecchia serie a lungo termine con un follow-up medio di 91-105 mesi Con una dose cumulativa media di 65 Gy (range: 40-106 Gy), il tasso di controllo locale a 5 anni era 64% e 7 anni la sopravvivenza cancro-specifica è stata del 49%. La maggior parte dei fallimenti locali (95%) si sono verificati all'interno del primo trattamento primario 2 anni dopo. Il grado di coinvolgimento del tumore uretrale è risultato essere l'unico parametro indipendentemente associata con il controllo locale del tumore, ma il tipo di radioterapia (a fasci esterni vs brachiterapia interstiziale) non era in uno studio, l'aggiunta di brachiterapia a fasci esterni radioterapia ha ridotto il rischio di recidiva locale di un fattore di 4,2. Da segnalare, la tossicità pelvica in quelle ottenere il controllo locale è stato considerevole (49%), tra cui stenosi uretrale, fistola, necrosi, e emorragica cistite, con il 30% delle complicazioni riportate classificati come gravi.

Raccomandazioni

LE
GR
Nelle donne con tumori uretrali anteriori, chirurgia uretra-sparing è un'alternativa alla primaria urethrectomy se margini chirurgici negativi può essere raggiunto durante l'intervento.
3
B
Nelle donne, la radioterapia locale è un'alternativa alla chirurgia uretrale per i tumori uretrali localizzati.
3
C

TRATTAMENTO MULTIMODALE NEL CARCINOMA DELL'URETRA AVANZATO

Preoperatoria chemioterapia a base di cisplatino. Recenti studi retrospettivi hanno riportato che i moderni regimi polichemioterapici base cisplatino- sono efficaci nel cancro uretrale primario avanzato, fornendo sopravvivenza prolungata anche nel linfonodo-positivo malattia. Inoltre, essi hanno sottolineato il ruolo fondamentale della chirurgia dopo chemioterapia per il raggiungimento a lungo sopravvivenza a lungo termine in pazienti con cancro uretrale localmente avanzato. Il più grande serie retrospettiva segnalate risultati in 44 pazienti con cancro avanzato uretrale primario. I pazienti sono stati sottoposti a specifiche basata cisplatino-regimi polichemioterapici secondo l'istologia sottostante. La risposta complessiva tasso per i vari regimi era 72%. La sopravvivenza globale mediana di tutta la coorte era di 32 mesi. di nota, i pazienti sottoposti a chirurgia dopo chemioterapia avevano migliorato significativamente la sopravvivenza globale rispetto con coloro che sono stati gestiti con la sola chemioterapia. Chemioradioterapia preoperatoria in localmente avanzato carcinoma a cellule squamose della uretra La fattibilità clinica di radioterapia preoperatoria locale con concomitante radiosensibilizzanti chemioterapia prima chirurgia in localmente avanzato SCC è stata segnalata in diverse serie caso. La più grande e la più recente serie riportato risultati in 18 pazienti con carcinoma localmente avanzato uretrale primaria. Una risposta completa a chemioradioterapia primario è stata osservata nel 83% dei pazienti. Il 5 anni globale e malattia-specifica sopravvivenza è stata del 60% e 83%, rispettivamente. I pazienti sottoposti a chirurgia di salvataggio dopo chemioradioterapia sperimentato una sopravvivenza superiore libera da malattia a 5 anni rispetto a quelli senza chirurgia di salvataggio (72% vs 54%).
 

Conclusioni
LE
In localmente avanzato UC, chemioterapia a base di cisplatino, con intento curativo prima dell'intervento migliora la sopravvivenza rispetto alla sola chirurgia.
4
In localmente avanzato SCC dell'uretra, combinazione di radioterapia curativa con radiosensibilizzanti chemioterapia con intento curativo prima di un intervento chirurgico migliora la sopravvivenza rispetto alla sola chirurgia.
4
Raccomandazioni
LE
GR
I pazienti con NSCLC localmente avanzato UC dovrebbero essere discusse all'interno di un team multidisciplinare di urologi, radio-oncologi e oncologi.
4
la
Regimi chemioterapici con intento curativo dovrebbero basarsi cisplatino.
4
C
In localmente avanzato SCC dell'uretra, chemioradioterapia con intento curativo prima dell'intervento è un'opzione.
4
C

TRATTAMENTO DI  CARCIMONA UROTELIALI DI PROSTATA

Trattamento conservativo locale con una vasta TUR e successiva-Calmette-Guérin bacillo (BCG) instillazione è efficace nei pazienti con Ta o Tis prostatica UC. Analogamente, i pazienti sottoposti a TUR della prostata prima esperienza BCG migliorato i tassi di risposta completa rispetto a coloro che non lo fanno (95% vs 66%). Rischio di sottostadiazione estensione locale del tumore uretrale prostatico a TUR è aumentato, soprattutto nei pazienti con duttale o coinvolgimento stromale. In piccola serie, i tassi di risposta al BCG in pazienti con prostatica coinvolgimento del condotto sono stati segnalati a variare tra il 57 e il 75%. Alcuni ex serie sono segnalate risultati oncologici superiori per l'uso iniziale di cistoprostatectomia radicale come opzione di trattamento primario in pazienti con coinvolgimento duttale. In 24 pazienti con invasione stromale prostatica trattati con radicale cistoprostatectomia, uno studio di rilevamento linfonodo trovato che 12 pazienti avevano linfonodi positivi, con un aumento percentuale situato sopra la biforcazione iliaca.
 

Raccomandazioni

LE
GR
I pazienti con non-invasivo UC o carcinoma in situ dell'uretra prostatica e dotti prostatici possono essere trattati con un approccio uretra sparing con TUR e BCG.
3
C
Nei pazienti con non-invasivo UC o carcinoma in situ, Prima TUR della prostata dovrebbe essere eseguito per migliorare la risposta al BCG.
3
C
Cistoprostatectomia con estesa linfoadenectomia pelvica dovrebbe essere riservata ai pazienti non risponde al BCG o come opzione di trattamento primario in pazienti con estesa duttale o coinvolgimento stromale.
3
C

FOLLOW-UP

COMMENTO: Data la bassa incidenza di cancro uretrale primario, definito follow-up non è stato indagato sistematicamente finora. Pertanto, sembra ragionevole per adattare i regimi di sorveglianza secondo ai singoli fattori di rischio dei pazienti. Nei pazienti sottoposti a chirurgia uretra-sparing, sembra prudente per sostenere una più ampia follow-up con citologia urinaria, urethrocytoscopy e trasversale
di imaging, nonostante la mancanza di dati specifici.